Cập Nhật Covid-19 ( BS. Võ Minh Thành )

Virus SARS-CoV-2, gây bệnh COVID-19, đang tiếp tục lây lan trên toàn thế giới với những hậu quả tàn khốc. Lâm sàng của COVID-19 rất đa dạng và phức tạp. Người nhiễm SARS-CoV-2 có thể không có biểu hiện lâm sàng, có triệu chứng nhẹ hoặc phải cấp cứu vì các biểu hiện nghiêm trọng như viêm phổi nặng, sốc nhiễm trùng, ARDS, suy đa tạng…

Kể từ khi bùng phát đến nay, trong hơn một năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu về sinh học SARS-CoV-2, cũng như về bệnh học, điều trị và dự phòng COVID-19 được công bố. Có một số điểm tương đồng giữa COVID-19 và suy hô hấp do các nguyên nhân khác. Nhưng bằng chứng từ các nghiên cứu đã chỉ ra rằng COVID-19 là một thực thể bệnh mới, có sinh lý bệnh tập trung vào các tổn thương nội mô làm rối loạn việc điều hòa các đáp ứng của vật chủ, gây ra các rối loạn về miễn dịch-viêm, hình thành huyết khối và tổn thương nhu mô trên diện rộng.

Hiểu biết cơ bản về những vấn đề này là để chuẩn bị cho những tình huống xấu nhất, giúp các thầy thuốc, không phân biệt chuyên ngành, góp phần chẩn đoán, điều trị, cấp cứu thành công bệnh nhân COVID-19 khi có yêu cầu.

  1. Sinh học SARS-CoV-2

Hình 1. Các protein cấu trúc của virus SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 là loại virus RNA mạch thuận (positive sense) có vỏ bọc. Chúng có 4 glycoprotein cấu trúc chính gồm: gai (S), màng (M), vỏ (E) và nucleocapsid (N). Các protein M, E và N rất quan trọng đối với quá trình hình thành và phóng thích các hạt virus (virion), còn protein S chịu trách nhiệm gắn với thụ thể ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) để xâm nhập vào tế bào vật chủ. Trong tế bào, protein S được dịch mã dưới dạng phức hợp S1-S2, với S2 bị phân cắt (thông qua TMPRSS2 và cathepsin) để hình thành các hạt virus hoạt động.

SARS-CoV-2 lây truyền qua đường hô hấp, xâm nhập vào các tế bào của đường hô hấp trên và dưới, đặc biệt là các tế bào lông rung (ciliated cell) ở mũi và tế bào biểu mô phế nang. Tải lượng virus SARS-CoV-2 trong đường hô hấp bệnh nhân đạt đỉnh 3–5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng và khả năng lây truyền virus cho người khác có thể bắt đầu 2-3 ngày trước khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện.

Mặc dù SARS-CoV-2 có thể có nhiều cơ chế xâm nhập tế bào, nhưng cơ chế được đề cập phổ biến nhất là xâm nhập qua ACE2. Sự xâm nhập này phụ thuộc nhiều vào protease serine 2 xuyên màng (transmembrane protease serine 2 – TMPRSS2). Ngoài ra, các protease khác như cathepsin B và L (CatB / L) cũng đã được chứng minh là gây ra sự phân cắt protein của virus và tạo điều kiện cho sự xâm nhập của virus vào trong tế bào.

ACE2 phân bố chủ yếu ở các tế bào biểu mô phế nang loại II. Ngoài ra, chúng còn được tìm thấy ở tim, giác mạc, thực quản, hồi tràng, đại tràng, gan, túi mật, thận và tinh hoàn. Điều này cho thấy cho thấy virus có thể trực tiếp xâm nhập vào tế bào của các hệ thống cơ quan khác khi chúng lưu hành trong máu (viremia).  Ngoài ra, việc biểu hiện ACE2 rộng rãi như vậy có thể là điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của virus SARS-CoV-2, thúc đẩy phản ứng viêm và tổn thương lan rộng sau đó trên nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan

Mặc dù SARS-CoV-2 rất giống với SARS-CoV, nhưng chúng có sự khác biệt về ái lực gắn với thụ thể và khả năng né tránh miễn dịch. Vùng liên kết thụ thể (receptor-binding domain – RBD) của protein S trên SARS-CoV-2 có ái lực với thụ thể ACE2 mạnh hơn so với SARS-CoV. Mặt khác, vùng liên kết thụ thể này cũng có cấu trúc đặc biệt giúp chúng cải thiện khả năng lẩn tránh sự giám sát của hệ thống miễn dịch. Điều này có thể kéo dài thời gian khỏi bệnh của bệnh nhân do sự chậm trễ trong quá trình hình thành đáp ứng miễn dịch qua trung gian kháng thể.

Khi protein S gắn với thu thể ACE2, màng virus hợp nhất với màng tế bào vật chủ và phóng thích nucleocapsid vào tế bào chất của tế bào chủ. Sau đó bộ gen RNA virus được sao chép và dịch mã để tổng hợp các protein của virus, hình thành các phần tử virus mới rồi được vận chuyển đến hợp nhất với màng sinh chất, giải phóng chúng ra ngoại bào để lây nhiễm các tế bào vật chủ khác theo cách tương tự.


Hình 2. Quá trình xâm nhập và nhân lên của virus SARS-CoV-2 trong tế bào vật chủ

  1. Giải phẫu bệnh lâm sàng tại phổi

                   2.1. Viêm và tổn thương phổi

Tổn thương tại phổi của COVID-19 chủ yếu là tổn thương phế nang lan tỏa đi kèm các vi huyết khối tiểu cầu-fibrin (platelete-fibrin microthrombus) trong mạch phổi. Về đại thể, nhu mô phổi nặng hơn bình thường, xung huyết và phù nề lan tỏa. Về vi thể, có xuất huyết phế nang lan tỏa kèm với dịch tiết, fibrin tràn ngập lòng phế nang và mô kẽ, xung huyết mao mạch, giãn các ống phế nang, xẹp phế nang, hình thành màng hyalin và bong tróc các tế bào phổi.

Các báo cáo cho thấy, trong phần lớn các trường hợp, các vi huyết khối hiện diện trong lòng các nhánh động mạch phổi cỡ vừa và nhỏ. Ngoài ra, chúng cũng xuất hiện ở gần như tất cả các cơ quan chính, bao gồm phổi, tim, não và gan. Vị trí của vi huyết khối dường như tương quan với biểu hiện ACE2 trong nội mô. Chúng có thể yếu tố góp phần gây rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong ở COVID-19.

Biểu hiện hàng đầu của viêm phổi do COVID-19 là giảm oxy máu. Viêm phổi có thể trở nên trầm trọng và tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS), được xác định bằng tỷ số giữa phân áp oxy máu động mạch (PaO2) với phân lượng oxy hít vào (FiO2) ≤ 300 mm Hg. Viêm phổi COVID-19 ở người lớn được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng (sốt, ho) và nhịp thở > 30 lần/phút. Còn suy hô hấp được chứng minh bằng PaO2 suy giảm so với FiO2 hoặc độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO2) < 93%. Khoảng 80% bệnh nhân COVID-19 có biểu hiện bệnh từ nhẹ đến trung bình, 15% tiến triển đến giai đoạn nặng cần hỗ trợ oxy và 5% là bệnh nguy kịch bao gồm ARDS, sốc nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan. Tuổi, các bệnh đi kèm khác (như đái tháo đường, béo phì, bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn) và một số bệnh đa hình gen (genetic polymorphism) có nguy cơ suy hô hấp cao hơn.

Một hiện tượng bất thường ở COVID-19 so với suy hô hấp do các nguyên nhân khác được gọi là giảm oxy máu thầm lặng, đặc trưng bởi PaO2 rất thấp nhưng bệnh nhân chỉ thấy khó chịu và khó thở nhẹ. Về mặt sinh lý bệnh, giảm oxy máu ít gây cảm giác khó thở, nhưng cơ thể đáp ứng với PaO2 thấp (< 60 mm Hg) bằng cách điều hòa tăng tần số và độ sâu của hô hấp tức tăng thể tích khí lưu thông (tidal volume, Vt). Do đó, thở nhanh và Vt cao (nhưng không nhất thiết phải là khó thở) là dấu hiệu của tình trạng thiếu oxy, đặc biệt trong viêm phổi COVID-19. Hiểu biết điểm này là rất quan trọng để theo dõi bệnh nhân và xử trí lâm sàng COVID-19. Việc hô hấp quá mức có thể dẫn đến suy giảm chức năng phổi tạo thành vòng bệnh lý luẩn quẩn tại phổi. Ngoài ra, cơ học phổi cũng bị thay đổi do phù phổi tiến triển liên quan đến viêm phổi kéo dài, xẹp phế nang, xẹp phổi và xơ hóa cũng làm suy giảm thêm chức năng phổi toàn thể, dẫn đến thiếu oxy mô tiến triển.

                   2.2. Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

ARDS do COVID-19 có một số đặc điểm chung với ARDS do các nguyên nhân khác như giảm khả năng trao đổi khí và có cùng những dấu hiệu đặc trưng trên CT ngực. Tuy nhiên, sự kết hợp của nhiều cơ chế bệnh lý khác nhau trong COVID-19 nên biểu hiện lâm sàng có một số điểm khác biệt.

Không giống như các ARDS khác, độ giãn nở phổi (compliance) trong ARDS do COVID-19 thường gần như bình thường. Tuy nhiên, độ giãn nở này có thể khác nhau tùy thuộc vào thời gian và cơ chế bệnh sinh chính. Một yếu tố tiên lượng sớm trong ARDS do COVID-19 là kết hợp giữa độ giãn nở tĩnh của phổi và nồng độ D-dimer. Theo đó, những bệnh nhân có độ giãn nở phổi thấp nhưng nồng độ D-dimer cao có nguy cơ tử vong rất cao. Do đó chiến lược  thở máy bảo vệ phổi, đặt bệnh nhân nằm sấp ngắt quãng có thể giúp cải thiện trao đổi khí, nhưng điều này vẫn chưa được kiểm chứng đầy đủ trong các nghiên cứu lâm sàng. Nếu tình trạng xấu hơn, oxy hóa màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) nên sớm được xem xét như một lựa chọn điều trị. Chỉ định ECMO khi chỉ số oxy hóa (OI – oxygenation index) < 80 mm Hg trong hơn 3 giờ (với FiO2 > 90%) hoặc áp lực bình nguyên đường thở (airway plateau pressure) ít nhất 30 cm H2O.

Như trên đã trình bày, sự gia tăng nhịp thở trong ARDS do COVID-19 (thường trong vài ngày đầu tiên kể từ khi khởi phát ARDS) khác với ARDS do các nguyên nhân khác và có thể bị đánh giá thấp nên có khả năng che giấu mức độ thiếu oxy thực sự của bệnh nhân.

                  2.3. Xơ phổi

Xơ phổi, đặc trưng bởi suy giảm chức năng phổi và suy hô hấp, là biểu hiện của tiên lượng xấu và không thể phục hồi. Khoảng 50% trường hợp COVID-19 nặng sẽ xuất hiện ARDS, trong đó xơ phổi là một biến chứng đã biết. Xơ phổi được thúc đẩy bởi các yếu tố tiền xơ, chủ yếu là yếu tố chuyển dạng tăng trưởng β (TGF-β). Thông thường, phổi bị tổn thương chế tiết TGF-β để thúc đẩy quá trình sửa chữa và giải quyết các tổn thương do nhiễm trùng gây ra. Nhưng trong COVID-19 nặng, quá nhiều TGF-β được sản xuất làm tăng nguy cơ xơ phổi. Vì vậy, những bệnh nhân COVID-19 nặng và có phản ứng viêm quá mức có nhiều khả năng bị xơ phổi. Hình ảnh dày mô kẽ, ranh giới không đều, hình lưới đậm và dải nhu mô trên CT ngực là những yếu tố dự báo xơ phổi sớm.

  1. Rối loạn đông máu và tổn thương nội mô

Rối loạn đông máu và tổn thương nội mô là những hình thái bệnh lý chính ở bệnh nhân COVID-19 nặng. Trong đó rối loạn đông máu biểu hiện bằng huyết khối cả ở động mạch và tĩnh mạch. Dữ liệu hiện có cho thấy mối liên quan giữa rối loạn đông máu với mức độ nghiêm trọng của suy phổi và tỷ lệ tử vong. Bệnh nhân bị COVID-19 nặng thường có dấu hiệu tăng đông máu, biểu hiện bằng nồng độ D-dimer trong tuần hoàn cao gấp 3–40 lần nồng độ bình thường, tăng fibrinogen, tăng thời gian prothrombin (PT), tăng thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) và giảm tiểu cầu.

Mặc dù cơ chế bệnh sinh chính xác của tình trạng tăng đông máu trong COVID-19 vẫn chưa rõ ràng, nhưng có khả năng tổn thương nội mô trực tiếp do virus gây ra và tình trạng viêm sau đó (qua trung gian cytokine, các gốc tự do oxy hóa và các protein phản ứng cấp) là những yếu tố chính. Một số dữ liệu cho thấy SARS-CoV-2 có thể lây nhiễm vào các tế bào nội mô mạch máu. Quan điểm về huyết khối tuần hoàn phổi là do tổn thương nội mô được hỗ trợ bởi bằng chứng là tổn thương phế nang trong COVID-19 thường đi kèm với huyết khối ở các vi mạch. Tổn thương nội mô và tổn thương vi tuần hoàn phổi lan tỏa dường như là đặc điểm trung tâm của COVID-19 nặng. Một số tác giả đề nghị gọi tình trạng này là viêm nội mạc (endothelitis) và bệnh đông máu nội mạch phổi lan tỏa (diffuse pulmonary intravascular coagulopathy).

Sinh lý bệnh của đông máu nội mạch lan tỏa do COVID-19 rất khác với đông máu nội mạch lan tỏa (disseminated intravascular coagulation – DIC) do nhiễm khuẩn và cần lưu ý phát hiện ở cả 2 khía cạnh huyết khối và xuất huyết. Huyết khối trong COVID-19 bao gồm cả huyết khối đại thể và vi huyết khối.

D-dimer được tạo ra trong máu do sự thoái biến của polyme fibrin liên kết chéo với yếu tố XIII. Tức là, huyết khối được hình thành bằng quá trình hoạt hóa đông máu và bị phân hủy bởi quá trình hoạt hóa tiêu sợi huyết. Người ta cho rằng DIC do nhiễm khuẩn là loại DIC ức chế tiêu sợi huyết (suppressed-fibrinolytic-type DIC) nên chỉ làm tăng nhẹ D-dimer. Còn DIC do COVID-19 là loại DIC tăng tiêu sợi huyết (enhanced-fibrinolytic-type DIC) nên làm D-dimer tăng cao. Trong COVID-19, D-dimer đã được xác định là yếu tố nguy cơ của tử vong và 45% bệnh nhân COVID-19 có tăng D-dimer.

Viêm nội mô ở COVID-19 có thể là một trong những nguyên nhân gây ra ARDS khó kiểm soát với rối loạn lưu lượng tuần hoàn phổi, mất đáp ứng co mạch trong tình trạng thiếu oxy do tổn thương phế nang, gây phù nề, xuất huyết và lắng đọng fibrin trong phế nang.  Một số nghiên cứu cho rằng sự kết hợp của rối loạn chức năng tuần hoàn phổi (báo hiệu bằng giảm độ giãn nở phổi) và huyết khối (biểu hiện bằng nồng độ D-dimer cao) là tiêu biểu cho tình huống xấu, nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 và ARDS.

Tổn thương nội mô không chỉ xảy ra ở phổi mà còn có thể xảy ra ở não, tim, thận, ruột, gan do tế bào của các cơ quan này cũng biểu hiện AEC2 giúp virus SARS-CoV-2 xâm nhập và gây nên các tổn thương nội mô ở đó.

  1. Cơn bão Cytokine (Cytokine Storm)

SARS-CoV-2 gây chết và tổn thương tế bào biểu mô hô hấp thông qua quá trình chết tế bào theo chương trình tiền viêm (pyroptosis). Quá trình này diễn ra như sau: Các tế bào bị virus phá hủy sẽ giải phóng các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (damage-associated molecular patterns – DAMPs) và các mẫu phân tử liên quan đến mầm bệnh (pathogen-associated molecular patterns – PAMPs). Các mẫu phân tử này được các thụ thể trên đại thực bào phế nang và tế bào nội mô nhận diện gây tăng tiết các cytokine và chemokine tiền viêm và huy động các tế bào miễn dịch ở phổi, bao gồm cả đại thực bào và tế bào đuôi gai. Sự xâm nhập trực tiếp của virus vào đại thực bào và/hoặc tế bào đuôi gai càng làm tăng thêm quá trình giải phóng cytokine và chemokine, sau đó kích hoạt việc huy động các tế bào đáp ứng miễn dịch phase cuối gồm các tế bào T đặc hiệu với kháng nguyên để tiêu diệt các tế bào phế nang bị nhiễm virus.

Ngoài việc giải phóng cytokine và huy động tế bào miễn dịch, một cơ chế khác góp phần thanh thải virus là trung hòa kháng thể. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy kháng thể của bệnh nhân COVID-19 bắt đầu xuất hiện khoảng 7-14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng. Đối với hầu hết bệnh nhân COVID-19, các đáp ứng miễn dịch kết hợp giữa giải phóng cytokine ban đầu và kích hoạt đáp ứng interferon kháng virus, sau đó là huy động sự tham gia của các tế bào miễn dịch sẽ giúp thanh thải SARS-CoV-2 khỏi phổi thành công.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể diễn tiến thành bệnh nặng do mất điều hòa đáp ứng miễn dịch gây nên các đáp ứng miễn dịch-viêm quá mức làm xuất hiện sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan và cuối cùng dẫn tới tử vong.

Ở những bệnh nhân COVID-19 nguy kịch, nồng độ các cytokine  và chemokine tiền viêm tăng rất cao gây ra những đáp ứng viêm quá mức nên được gọi là “cơn bão cytokine”. Đặc biệt, interleukin-6 (IL-6) đã được chú ý như một trong những chất trung gian trung tâm của phản ứng viêm với COVID-19. Vai trò của “cơn bão cytokine” trong sinh lý bệnh COVID-19 hiện đang còn tiếp tục nghiên cứu.

Hình 3. Sơ đồ sinh lý bệnh của COVID-19

  1. Lâm sàng

                    5.1. Triệu chứng

Các triệu chứng thường gặp nhất là sốt, ho, đau cơ, mệt mỏi, khó thở, mất khứu giác và mất vị giác. Trong một số trường hợp, có biểu hiện tăng tiết đờm, đau đầu, ho ra máu, tiêu chảy và đau cơ. Khoảng 20% bệnh nhân thực sự không có triệu chứng.

                   5.2. X quang

Trên X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực thấy tổn thương phổi hai bên, thường nằm ở vùng sau phổi. Hình ảnh thường gặp nhất là hình kính mờ (ground-glass opacification) cả hai phổi, biểu hiện cho vùng viêm mô kẽ đang tiến triển ở các tiểu thùy. Sau đó có thể chuyển thành hình ảnh đông đặc với các tổn thương và khối bóng mờ đậm.  Các hình ảnh ít gặp hơn bao gồm: tạo hang, nốt phổi rời rạc, tràn dịch màng phổi, khí phế thũng và xơ hóa.

                   5.3. Xét nghiệm

Thường gặp nhất là: giảm số lượng bạch cầu, giảm lympho bào và giảm albumin máu. Ngoài ra, còn có các biểu hiện của tăng cytokine và đáp ứng viêm bao gồm: tăng  tốc độ máu lắng, tăng CRP và D-dimer. Các xét nghiệm này có thể là báo hiệu của cơn bão cytokine, làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng (ARDS)

Các xét nghiệm chức năng gan có thể bất thường, bao gồm: tăng ALT, AST, creatine kinase (CK) và lactate dehydrogenase (LDH).

Một số xét nghiệm đã được dùng để dự báo bệnh nặng. Trong quá trình điều trị, nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 10×104/μL, tiên lượng trở nên đặc biệt nghiêm trọng. Nếu số lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 5×104/μL, tình hình được coi là vô vọng nếu không có phương pháp điều trị đột phá nào được đưa ra. Nguyên nhân của việc giảm số lượng tiểu cầu được coi là do đông máu nội mạch lan tỏa.

Tế bào lympho (Lymphocyte) giảm trong những trường hợp đặc biệt nghiêm trọng của COVID-19. Một bệnh nhân có tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte cao được chứng minh là cần chăm sóc đặc biệt và/hoặc thở máy.

Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây đã gợi ý mối liên hệ giữa nhóm máu và mức độ nghiêm trọng của COVID-19, trong đó nhóm máu Rh âm là yếu tố bảo vệ chống lại khả năng diễn tiến nặng của COVID-19.

                     5.4. Diễn tiến

Sốt có thể kéo dài đến 12 ngày. Khó thở và ho có thể xuất hiện ngay sau đó và kéo dài thời gian cùng với sốt. Khoảng 45% bệnh nhân vẫn còn ho sau khi xuất viện.  Khả năng sao chép và sự lây nhiễm virus sẽ giảm sau 10 đến 15 ngày.

Các biến chứng đầu tiên, như nhiễm trùng huyết xảy ra vào khoảng ngày thứ 9. ARDS và cơn bão cytokine thường xảy ra vào tuần thứ hai của bệnh và bệnh nhân có thể cần phải thở máy. Tổn thương tim và thận cấp tính có thể xuất hiện trong khoảng thời gian từ 10–20 ngày.

Đáng chú ý, những phát hiện gần đây cho thấy mặc dù bệnh nhân đã hồi phục và xuất viện, COVID-19 vẫn có thể để lại những di chứng sức khỏe lâu dài, trong đó có cả khởi phát bệnh tiểu đường. Những thay đổi vi cấu trúc não sau khỏi bệnh cũng giải thích chứng mất khứu giác kéo dài và chứng sương mù trí não (brain fog) hoặc giảm khả năng nhận thức.

                     5.5. Các biểu hiện lâm sàng ngoài phổi

– Hệ thần kinh: viêm não, nhức đầu, mất vị giác, mất khứu giác, bệnh não, hội chứng Guillain-Barré, đột quỵ, đau cơ.

– Thận: tổn thương thận cấp, Protein niệu, đái máu, nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn điện giải.

– Gan: tăng AST và ALT, tăng bilirubin, albumin huyết thanh thấp.

– Tiêu hóa: tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng, thiếu máu mạc treo (hiếm gặp), xuất huyết tiêu hóa (hiếm gặp).

– Tim mạch: tổn thương cơ tim, viêm cơ tim, tắc mạch huyết khối, viêm nội mạc, rối loạn nhịp tim, sốc tim, thiếu máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, bệnh cơ tim.

– Nội tiết: tăng đường huyết, nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

– Da: ban xuất huyết, tổn thương da dạng cước, viêm mạch mạng xanh tím (livedo reticularis), ban đỏ, mày đay, mụn nước.

  1. Điều trị đáp ứng viêm quá mức (hyperinflammation) trong COVID-19

Bằng chứng về mất điều hòa đáp ứng miễn dịch trong ở những bệnh nhân COVID-19 nặng đã thúc đẩy nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra các liệu pháp điều hòa miễn dịch để hạn chế các tổn thương phổi. Các thử nghiệm lâm sàng này sẽ xác định giai đoạn bệnh tối ưu của COVID-19 mà tại đó các chất điều hòa miễn dịch có hiệu quả và an toàn nhất cho những bệnh nhân có đáp ứng viêm quá mức.

Corticosteroid có tác dụng ức chế hệ thống miễn dịch và rất hiệu quả trong xử trí các quá trình viêm cấp tính. Dexamethasone là liệu pháp đầu tiên được báo cáo giúp cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân COVID-19. Kết quả này của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng RECOVERY (Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy) đã được đưa vào Hướng dẫn điều trị COVID-19 của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) áp dụng cho bệnh nhân thở máy và bệnh nhân cần thở oxy bổ sung nhưng chưa đến mức phải thở máy.  Nghiên cứu RECOVERY sử dụng Dexamethasone 6 mg x 1 lần/ngày trong tối đa 10 ngày. Kết quả đã chứng minh tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở nhóm bệnh nhân dùng Dexamethasone thấp hơn đáng kể so với nhóm thở máy hoặc cần thở oxy nhưng không dùng Dexamethasone.

Ngược lại, nghiên cứu này cũng cho thấy những bệnh nhân không cần hỗ trợ hô hấp, những người không có đáp ứng viêm quá mức được điều trị bằng Dexamethasone thì không có lợi ích thậm chí có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong. Có thể Dexamethasone ức chế các đáp ứng miễn dịch nên đã ngăn chặn sự thanh thải virus SARS-CoV-2 ở những bệnh nhân này.

Như vậy, việc xác định bệnh nhân nào cần hỗ trợ hô hấp là một yếu tố quan trọng dự đoán hiệu quả của Dexamethasone. Mặt khác, cũng cần lưu ý sử dụng Dexamethasone liều cao hơn 6mg/ngày và kéo dài > 10 ngày ngoài việc làm chậm quá trình thanh thải virus còn có các tác dụng có hại, bao gồm rối loạn chuyển hóa, tăng nguy cơ nhiễm trùng và các tổn thương xương.

Cơn bão cytokine ở những bệnh nhân bị COVID-19 nặng cũng thúc đẩy việc đánh giá các chất ức chế cytokine chọn lọc. Tocilizumab, một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp trực tiếp đối kháng cả dạng hòa tan và dạng liên kết màng của IL-6 đã được báo cáo là có hiệu quả trong điều trị hội chứng phóng thích cytokine. Một số nghiên cứu cho thấy Tocilizumab giúp giảm nguy cơ thở máy xâm nhập và cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân COVID-19 nặng.

Một số thuốc khác như Anakinra (đối kháng IL-1), Ibrutinib (ức chế tín hiệu phóng thích cytokine) cũng bước đầu cho thấy lợi ích và đang tiếp tục được nghiên cứu.

  1. Điều trị rối loạn đông máu

Hiện chưa có nhiều chứng cứ xác định cách điều trị hoặc dự phòng an toàn, hiệu quả tối ưu bệnh lý đông máu ở những bệnh nhân COVID-19 nặng. Tuy nhiên, nhiều tác giả đồng thuận sử dụng Heparin trong tình huống này. Heparin không chỉ có đặc tính chống đông máu mà còn có tác dụng kháng viêm từ đó thúc đẩy ổn định nội mô.

Hiệp hội Quốc tế về Huyết khối và Cầm máu (The International Society on Thrombosis and Haemostasis) đã phát hành Hướng dẫn tạm thời về nhận biết và xử lý rối loạn đông máu ở COVID-19. Tài liệu nêu bật một số yếu tố chính, bao gồm tăng D-dimer và mối liên quan của nó với kết quả lâm sàng xấu, thiếu hụt tiểu cầu và DIC khởi phát muộn ở một số bệnh nhân. Khuyến cáo kêu gọi sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH) ở liều dự phòng trong khi chờ có thêm dữ liệu.

Hiệp hội Huyết học Anh (The British Society of Hematology) khuyến nghị trong trường hợp không có nguy cơ chảy máu, nên xem xét sử dụng thuốc chống đông máu ở liều điều trị. Tuy nhiên, khuyến cáo dùng Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin – UFH) hoặc LMWH ở liều dự phòng.

Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ  (The American Society of Hematology) khuyến nghị điều trị dự phòng huyết khối bằng LMWH hoặc UFH trừ khi nguy cơ xuất huyết lớn hơn nguy cơ huyết khối. Điều chỉnh liều cho bệnh nhân béo phì.

Hội Tim mạch Hoa Kỳ (The American College of Cardiology)  khuyến nghị điều trị dự phòng huyết khối ở bệnh nhân COVID-19 nằm tại ICU cũng như những người bị viêm phổi, suy hô hấp hoặc có các bệnh kèm theo như suy tim, ung thư, bất động trong thời gian dài và phụ nữ có thai. Dự phòng kéo dài sau khi xuất viện được coi là hợp lý cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (giảm khả năng vận động, các yếu tố bệnh đồng  mắc như ung thư tiến triển và có D-dimer tăng tại thời điểm xuất viện).

_______________

Tài liệu tham khảo

  1. Angriman F, et al. Interleukin-6 receptor blockade in patients with COVID-19: placing clinical trials into context. Lancet Respir Med. 2021 Jun;9(6):655-664.
  2. Asakura H, Ogawa H. COVID-19-associated coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. Int J Hematol. 2021 Jan;113(1):45-57.
  3. Becker RC. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopathy. J Thromb Thrombolysis. 2020 Jul;50(1):54-67.
  4. Bohn MK, et al. Pathophysiology of COVID-19: Mechanisms Underlying Disease Severity and Progression. Physiology (Bethesda). 2020 Sep 1;35(5):288-301.
  5. Gustine JN, Jones D. Immunopathology of Hyperinflammation in COVID-19. Am J Pathol. 2021 Jan;191(1):4-17.
  6. Iba T, Levy JH, Levi M, Connors JM, Thachil J. Coagulopathy of Coronavirus Disease 2019. Crit Care Med. 2020 Sep;48(9):1358-1364.
  7. Izda V, Jeffries MA, Sawalha AH. COVID-19: A review of therapeutic strategies and vaccine candidates. Clin Immunol. 2021 Jan;222:108634.
  8. Osuchowski MF, et al. The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respir Med. 2021 Jun;9(6):622-642.
  9. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. NEJM 2020;384(8):693-704.
  10. Therapeutics and COVID-19: Living guideline. 31 March 2021.

.

BÁC SĨ  VÕ MINH THÀNH

(Bệnh viện Đa khoa Vùng Tây Nguyên)

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s

Trang web này sử dụng Akismet để lọc thư rác. Tìm hiểu cách xử lý bình luận của bạn.

Blog Chuyên Anh

Nurturing Language Talents

Khải Đơn

Thời gian trên đường

WordPress.com News

The latest news on WordPress.com and the WordPress community.

Blogs Of The Day

Just another WordPress.com weblog

Thiền Tịnh Tâm

Tâm tịnh đời vui

%d người thích bài này: